Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Обязательное медицинское страхование (ОМС) представлено на портале «Страховой случай» следующими сервисами:
Инфраструктура обязательного медицинского страхования
Страховые компании, осуществляющие ОМС
Фонды ОМС:
Правовые вопросы
Законодательство
Материалы по теме «ОМС»:
Статьи
Новости
ОМС — обязательное медицинское страхование — охватывает все население нашей страны, являясь, таким образом, самым массовым видом страхования в России. Однако, система ОМС получила в наследство от СССР государственную систему здравоохранения, поэтому страховая составляющая современной системы бесплатной медицины изначально проявилась очень неявно.
До сих пор большинство наших сограждан считает, что единственная функция страховщика ОМС заключается в том, чтобы обеспечить население полисами. Зачем нужны полисы мало кто понимает, принимая как данность то, что раньше в поликлиннику можно было просто прийти на прием, а теперь обязательно нужно принести полис. Большого негатива это не вызывает, поскольку полис ОМС покупать не нужно.
Тем не менее, уплата страхового взноса в ОМС происходит. Работающие граждане, а вернее сказать, работодатели, вносят его опосредованно, как часть единого социального налога.
Участники системы ОМС
В систему ОМС в России вовлечены:
- в качестве застрахованных — граждане РФ и лица, временно пребывающие на территории России;
- в качестве страхователей, уплачивающих страховые взносы — работодатели (юр. лица и ИП) и администрации субъектов РФ (вносят платежи за неработающее население из собственного бюджета);
- фонды ОМС — федеральный (аккумулирует и распределяет средства ОМС на федеральном уровне, осуществляет общее управление системой), территориальные (аккумулируют и распределяют средства в целях исполнения территориальных программ ОМС);
- медицинские страховые компании — производят оплату медицинских услуг, ведут экспертизу качества лечения, защищают права застрахованных.
Защита прав застрахованных в ОМС
Именно последняя фраза является ключевой с точки зрения роли страховщика в обязательном медицинском страховании. Обычно мы не контактируем со своей страховой компанией. Полис нам выдают в поликлиннике или на работе, за медицинской помощью мы обращаемся непосредственно в лечебное учреждение.
Но дело в том, что именно страховая компания принимает решение о том, оплачивать или нет и в каком объеме те медицинские услуги, которые вам оказали в медучреждении. А это, как вы понимаете, прекрасный инструмент для воздействия на лечебные учреждения, некачественно оказывающие свои услуги.
Благодаря этому страховщик в системе ОМС имеет возможность потребовать от медучреждения заново предоставить некачественно оказанную пациенту услугу, организовать необходимое обследование или лечение больного, вернуть ему неправомерно полученные с него деньги за медуслуги, которые должны оказываться бесплатно. Это далеко не полный перечень возможностей страховой компании в системе ОМС. Вопрос только в нашей готовности воспользоваться этими возможностями.
Перекосы системы ОМС в России
Не смотря на то, что действие системы ОМС определено федеральным законом, его реализация в каждом субъекте РФ обладает рядом особенностей. Эти особенности могут быть как объективными, как то, различие в территориальных программах обязательного медицинского страхования, дефицинт бюджета некоторых регионов и т.п. А могут просто идти в разрез с федеральным законодательством: например, в ряде субъектов федерации страховщики вообще устранены из системы ОМС и их роль взяли на себя территориальные фонды.
Это, в частности, противоречит закону «Об организации страхового дела», где фонды ОМС не указаны в качестве субъектов, наделенных правом выступать в качестве страховщика. Еще одно противоречие заключается в том, что для введения обязательного вида страхования законом «Об организации страхового дела» требуется наличие отдельного закона. В настоящее время специального закона «Об обязательном медицинском страховании» не существует. Его роль исполняет закон «О медицинском страховании», а нового закона об ОМС мы ждем уже несколько лет. |
