Здоровье — оптом

Частники в ОМС — бизнес или меценатство?

Уже несколько лет эксперты медицинской и страховой сфер ведут дебаты с государством по поводу участия частных клиник в системе ОМС. Четыре коммерческие клиники Петербурга уже могут работать по ОМС, но добиваться этого права им пришлось через суд. Комитет по здравоохранению не препятствует участию платных больниц в системе обязательного медицинского страхования, но только если они будут оказывать клиентам услуги, предусмотренные ОМС, по тем тарифам, по которым работают обычные поликлиники, то есть бесплатно.
По мнению экспертов, такая деятельность принесет только убытки, так как платные клиники работают в других условиях, да и уровень сервиса совсем иной. В итоге комитет по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада предложил такой выход: любое медучреждение вправе войти в систему ОМС. Частное учреждение может оказывать медпомощь, и если реальные затраты по ОМС не покрываются, клиент будет доплачивать — напрямую в кассу или за счет полиса ДМС. «Граждане платят налоги, в том числе и за медицинское обслуживание, поэтому у них должна быть возможность хотя бы иногда использовать эти деньги и уменьшить размер взноса за ДМС», — говорит руководитель комитета Алексей Кузнецов.

Здоровье не купишь?

По результатам социологического исследования, в городах-миллионниках 15–20 % населения имеют полис ДМС. Программы страховых компаний в основном рассчитаны на корпоративных клиентов, так как стоимость индивидуального полиса — 20–40 тыс. рублей — отпугивает большую часть клиентов. При этом корпоративным клиентам тот же набор медицинских услуг может обойтись в 3–4 раза дешевле. Работодатель покупает полисы на всех сотрудников, оптом, и часть работников воспользуется услугами страховщика, а часть — нет. В этом и заключается основной принцип корпоративного ДМС: здоровый платит за больного.
Индивидуальный же клиент обращается в страховую компанию, зачастую точно зная, что вскоре ему понадобятся платные медицинские услуги, поэтому рисковая составляющая практически отсутствует — страхователь обязательно прибегнет к медицинской помощи и сделает все, чтобы полис окупился.
«По этой причине в стоимость индивидуального полиса ДМС заранее включен минимальный набор медицинских услуг, которые, исходя из практики, будут оказаны с вероятностью 95 %», — делится опытом Валентин Смышляев, директор филиала московской страховой компании в Санкт-Петербурге.
Еще одна причина неразвитости полисов ДМС для индивидуалов, по мнению заместителя главного врача по клинико-экспертной работе Медицинской академии последипломного образования, профессора Андрея Пучкова, кроется в отсутствии единой системы объективной оценки медицинской помощи и обоснования ее себестоимости в связи с тем, что нет четких критериев качества лечебно-профилактических услуг и медико-экономических стандартов.

Все под контролем

Российское законодательство предусматривает наличие в лечебных учреждениях службы контроля качества, которая отслеживает соответствие оказанных услуг медицинским стандартам. «Но у такой системы есть один существенный минус — на данный момент эта служба подчиняется главному врачу соответствующего лечебного учреждения, что снижает ее объективность», — считает Антон Барихновский, заместитель генерального директора кредитно-страхового партнера.
Страховые компании также имеют подобные специальные отделы, но они дают только медико-экономическую оценку — эксперты следят в основном за тем, чтобы не проводились избыточные анализы или медицинские процедуры, поскольку они непосредственно повышают убыточность страховщика.
Если говорить о международных стандартах, то наличие сертификата качества ISO 9001 действительно говорит о соответствии клиники очень высоким стандартам. Пока же в Санкт-Петербурге его имеют не более двух-трех медучреждений.

Кризис бьет по ДМС

Динамика развития рынка ДМС в первой половине этого года обещала его прирост в Санкт-Петербурге в 2009 году на 20–25 %. Но в планы страховщиков вмешался мировой финансовый кризис, из-за которого существенно снизятся сборы по ДМС. Во многих компаниях началось сокращение персонала, и это повлечет за собой уменьшение страховых сборов пропорционально количеству уволенных. По прогнозам специалистов, штаты фирм и премии страховщиков похудеют на 15–25  процентов.
Расходы на ДМС не являются самыми важными, и в условиях дефицита средств работодатели сэкономят именно на здоровье сотрудников. Скорее всего, в 2009 году рынок ДМС не перешагнет планку сборов 2008 года.
Возникнут сложности и из-за тарифов ДМС — ведь они зависят от стоимости медицинских услуг. Последняя меняется 2–3 раза в год, иногда каждый квартал. Тарифная сетка не может пересчитываться при каждом изменении экономической ситуации, в итоге полисы могут к концу года стать убыточными. А если страховая компания в начале следующего года заложит в тарифную сетку убытки от частого повышения цен, то это уже ударит по карману конечного потребителя.

ДМС без исключений

Пока система ДМС рассчитана скорее на относительно здоровых людей — все серьезные заболевания либо существенно повышают стоимость полиса, либо служат основанием для отказа в страховании. Однако появляются ростки альтернативного подхода.
Проект Региональной ассоциации менеджеров здравоохранения отличается от страховых продуктов, действующих на рынке ДМС, тем, что дает возможность застраховаться и больным людям; а его страховые программы формируются с учетом специфики конкретного лечебно-профилактического учреждения, где и будет оказываться помощь клиентам с тем или иным заболеванием. Расчет страховых тарифов строится не на общей статистике заболеваемости населения, а на основе больничных данных. Такой проект имеет много общего с так называемыми больничными кассами, действовавшими в дореволюционной России.
По мнению Андрея Кудрявцева, доцента кафедры страхового права Санкт-Петербургского государственного университета, нужно создавать альтернативную систему ДМС, которая будет более эффективной, ориентированной на пациента и подтолкнет существующую к положительным изменениям.
Алексей Кузнецов считает, что эффективной формой работы с физическими лицами могут стать общества взаимного страхования (ОВС). В этом случае возможно снижение страховых тарифов; а если выплаты конкретного члена ОВС превысят стоимость лечения по полису, он просто делает дополнительный взнос.
«Нужно внести изменения в ГК, чтобы продвигать эту форму медобслуживания. Тем более что медицинское страхование — социально значимый вид, который не должен предполагать извлечение огромных прибылей», — добавляет Кузнецов.
Того же мнения придерживается и Егор Шадурский, руководитель Комиссии Санкт-Петербургского отделения общественной организации «Деловая Россия». Он предлагает разработать и внести в Госдуму РФ проект закона об ОВС. Продвинуть такой законопроект шансов не очень много, но попробовать можно, ведь 4 % законов, успешно достигших федерального законодательного уровня, родились из региональных инициатив.

Материал подготовлен по итогам I Ежегодной деловой конференции ICMed 2008 «Медицина и страхование», организованной агентством по связям со СМИ и PR в области страхования Shadursky Promotion