ОМС. Новости с фронтов

Затем городская администрация, основываясь на результатах перемен, займется разработкой новых критериев отбора страховщиков в сфере страхования неработающего населения. Конкурс планируется провести не позднее 2009 года. После него, по мнению страховщиков, количество участников рынка заметно поубавится.

Шашки наголо!

В начале апреля 2007 года в Смольном, под предводительством губернатора Петербурга Валентины Матвиенко, прошло очередное совещание, посвященное плачевному положению дел в отрасли. Губернатор выразила недовольство деятельностью страховщиков и потребовала от них более качественного и полного исполнения обязанностей, возложенных на них федеральным законом об ОМС. Согласно нормативному акту, регулирующему этот рынок, страховщик обязан не только «перекачивать» деньги из территориального фонда ОМС в медучреждения, но и защищать права пациентов, а также контролировать качество их лечения. По мнению губернатора, страховщики слабо выполняют свои функции, и если они не начнут исправляться в ближайшее время, то городская администрация готова отказаться от их услуг. Градоначальница обещала поднять на высшем уровне вопрос об исключении страховых организаций из системы ОМС в Петербурге. К слову, подобную инициативу уже проявлял губернатор Нижегородской области Валерий Шанцев. Ему пришла в голову идея отказаться от услуг медицинских страховых организаций и передать функции страховщика территориальному органу, который должен являться государственным учреждением, выполняющим функции расчетно-кассового центра, подведомственного региональным департаментам здравоохранения. Предложения Шанцева федеральный центр отверг. Но это еще не значит, что Кремль не поддержит петербургского губернатора.

Диспозиция

Емкость петербургского рынка ОМС составляет 11,6 млрд руб. По сути, это бюджет Территориального фонда медицинского страхования Петербурга на 2007 год. Из него через страховые компании деньги перечисляются медицинским учреждениям за лечение 4,98 млн граждан, то есть застрахованных. Их страхователями выступают работодатели и городская власть. Работодатели страхуют работающих у них граждан, а органы городской власти страхуют неработающее население. То есть территориальный фонд формируется за счет налогов, взимаемых с работодателей, и взносов городского бюджета в пропорции 60%/40%. Часть собранных средств идет на оплату услуг страховых компаний, которые выступают платежными агентами между фондом и лечебными учреждениями. Всего на петербургском рынке действует 13 страховых компаний, 6 из них занимаются страхованием неработающего населения – для этого они проходят специальный отборочный конкурс, организованный городской администрацией. Деятельность страховщиков неработающего населения ограничена административными районами города, то есть все 18 районов города распределены между 6 компаниями в разных пропорциях. Для страхования работающего населения страховая компания заключает договор с предприятием и Территориальным фондом ОМС. Но фонд не заключает договоров с кем попало, у него свои критерии отбора страховщиков: за последние два года количество игроков на рынке сократилось почти вдвое. Отлученные от рынка страховщики пытаются отстаивать права в суде, но пока безуспешно. По сложившейся в Петербурге традиции все страховые компании заключают договоры со всеми медицинскими учреждениями (стационарами и поликлиниками), входящими в систему ОМС, то есть подписавшими договор с Территориальным фондом. Коммерческим клиникам тоже непросто найти общий язык с Терфондом, но некоторым из них удалось в суде отстоять право работать в системе ОМС. В ней уже действует более 220 медучреждений.

Перебежчики

Одна из главных проблем, которая горячо обсуждалась на совещании у губернатора, касалась задолженности страховщиков перед медучреждениями. По словам начальника отдела медицинского страхования Комитета по здравоохранению правительства Петербурга Михаила Семенова, на сегодняшний день задолженность страховщиков превышает 1 млрд руб. «Это совокупный отсроченный платеж», – поясняет Семенов. Зачастую страховые организации отказываются оплачивать услуги медучреждения, поскольку человек, которому оказали помощь, не числится у страховщика в списке застрахованных. Это происходит из-за того, что человек, переходя с одного места работы на другое, одновременно меняет страховую компанию. Но на практике граждане не всегда сдают полис в отдел кадров при увольнении и не сразу его получают по новому месту работы, в итоге предъявляют в клинике недействующую страховку. А между тем работодатель уже уведомил страховщика об увольнении сотрудника. И в таких ситуациях страховщики по несколько месяцев определяют, к какой же страховой компании теперь принадлежит гражданин и кто должен оплачивать его лечение. Если принадлежность установить не удается, то услуги медучреждений, спустя много месяцев, оплачивает Территориальный фонд. В среднем по городу срок оплаты услуг клиник составляет 7 дней, но у некоторых компаний он достигает 14 дней. И здесь возникает интересная закономерность: чем больше у компании застрахованных, тем быстрее она оплачивает счета – в течение 3-6 дней, а чем меньше застрахованных, тем длиннее сроки. Например, петербургский филиал ОАО «Газпроммедстрах» с долей рынка около 1% оплачивает счета в течение 10 дней, а лидер рынка – ООО «СМК «Русский мир» (доля рынка 19%) оплачивает счета за 6 дней.

За боевые заслуги

Другая острая проблема, о которой заговорила губернатор, – это качество лечения. «Страховые компании в Петербурге лишены возможности регулировать качество предоставляемых пациентам медицинских услуг. Каждый страховщик заключает договоры со всеми медучреждениями, и как страховая компания может проверить качество лечения во всех медучреждениях? По сути – никак», – заступается за страховщиков Михаил Семенов. Реально страховые компании проводят экспертизы лечения, самым прогрессивным удается проверить до 30% всех случаев госпитализации и выявить какие либо нарушения. Однако заставить клиники работать лучше страховщики не могут. «Недостаточное влияние страховых компаний на деятельность медицинских учреждений в системе ОМС вызвано, прежде всего, не отсутствием желания со стороны страховщиков, а большим количеством ограничений, которые накладываются на их деятельность законодательными актами, регламентирующими систему ОМС. Полномочия страховщиков во многом ограничены при формировании тарифов, отсутствуют экономические рычаги влияния на работу медицинских учреждений. Например, страховая компания не может поощрять медицинское учреждение за хорошую работу», – говорит исполнительный директор страховой компании «Медэкспресс плюс» Елена Синитцина.

Поборемся с поборами

Вместе с абстрактным и труднооценимым в медицине «качеством лечения», губернатор подняла вопрос о доступности лечения и «поборах в медучреждениях». Эти явления идут рука об руку. Сначала человек приходит в клинику и доктор ему назначает обследование, а затем сообщает, что пройти его можно бесплатно не раньше чем через полгода, а за деньги прямо сейчас. И это не говоря уже о том, что лекарства, бинты и прочие расходные материалы пациентам зачастую приходится покупать самим в аптечных пунктах, расположенных непосредственно в больницах и поликлиниках или в других местах. Иногда гражданам при госпитализации предлагают подписать заявление о том, что он жертвует определенную сумму в фонд отделения больницы. Даже кассовый чек дают на сумму жертвоприношения. По мнению губернатора, с этим также должны бороться страховщики. «Проблема доступности медицинской помощи – это, в первую очередь, проблема организации бизнес-процессов на уровне лечебного учреждения, района и городских служб. К сожалению, не все администрации лечебных учреждений решают эти проблемы, либо решают их формально. Одной из причин этого, в частности,  является  использование  очередности  как повода для оказания платных медицинских услуг, план на которые существует в каждом лечебном учреждении для исполнения его бюджета», – говорит генеральный директор страховой медицинской компании «Русский мир» Олег Штильгойз. По его словам, страховая компания не может бороться с взятками напрямую. «Возможно, нужно запретить государственным медучреждениям оказывать платную медицинскую помощь, чтоб у них не возникало соблазна брать с людей деньги», – полагает директор петербургского филиала страховой компании «МАКС-М» Наталия Григорьян. По ее словам, при неправомерном требовании оплатить медицинскую помощь, после экспертных действий, страховые компании возвращают деньги застрахованным в досудебном порядке. «Обращения граждан в страховые компании позволяют лишь выявить нарушения в медучреждениях, но у страховщиков нет возможности предотвращать те же нарушения в будущем», – отмечает Григорьян.

Подкрепление из Москвы

Но Смольный настроен решительно и не намерен больше выслушивать оправдания страховщиков. Чтобы им стало проще выполнять свои функции, городская администрация намерена реформировать систему ОМС по образу и подобию московской.  «Там действует система уполномоченного страховщика, то есть за страховой компанией закреплено строго определенное количество медицинских учреждений. И это позволяет ответственной страховой компании более полно контролировать качество лечения. Все счета за оказанные услуги медучреждение выставляет только одной страховой компании. А затем территориальный фонд и страховщики разбираются между собой, кто, кому и  сколько денег должен, то есть решается проблема задолженности страховщиков перед медучреждениями», – объясняет Семенов. По его словам, в качестве эксперимента, подобная система должна была заработать с 1 апреля в Центральном районе города, но пока эксперимент не начат. «Мы будем стимулировать внедрение московского опыта, поскольку это ускорит прохождение платежей», – говорит Семенов. Кроме этого, по его словам, существующая система не позволяет оценить вклад медицинских страховых  организаций в улучшение качества медобслуживания населения, а столичная система позволит городской организации выработать новые критерии отбора страховщиков неработающего населения. «Последний конкурс прошел в городе в 2004 году, – напоминает Семенов. – Интервал между конкурсами должен быть не менее трех и не более пяти лет. Полагаю, к 2009 году мы выработаем новые критерии отбора и проведем конкурс».

«Возвратились мы не все…»

По мнению страховщиков, грядущие перемены, а именно изменения условий конкурса приведут к сокращению участников рынка. «Планируется введение критериев по оценке деятельности страховых медицинских организаций, но эти критерии должны быть «адекватными», то есть подходить к тому или другому критерию нужно взвешенно. Например, если одним из критериев будет «эффективность возмещения средств по жалобам граждан», а у страховой компания этот показатель на нуле, так как она организовала работу таким образом, что страхователю не придется жаловаться, то в этом случае  страховая компания может попасть в число худших», – предупреждает директор фили-ала «Росгосстрах-Санкт-Петербург-Медицина» Виктор Посохов. Он не сомневается, что в результате грядущего конкурса количество компаний уменьшится, так как не все смогут выполнить условия конкурса.

Распределение петербургского рынка ОМС между страховыми медицинскими организациями на 1 апреля 2007 года

Наименование компании	Численность застрахованных, чел.	Численность застрахованных, % от общего количества застрахованных
ООО «СМК «Русский мир»	927 989	18,6
ОАО «ГСМК»	848 309	17
ЗАО «СМК «АСК-Мед»	749 150	15
ЗАО «МАКС-М» (петербургский филиал)	469 225	9,4
ЗАО «СК «РусМед»	434 611	8,7
ОАО «СК «Вирилис+»	305 845	6,1
ООО «СМК «РЕСО-Мед»	279 007	5,6
ООО «СК «Медэкспресс плюс»	276 557	5,5
ООО СК «Согласие-М» (петербургский филиал)	267 028	5,4
ОАО «РОСНО-МС» (петербургский филиал)	230 230	4,6
ООО «РГС-Медицина» (петербургский филиал)	82 650	1,7
ООО «СМК «Медстрахком»	59 576	1,2
ОАО «Газпроммедстрах» (петербургский филиал)	53 587	1,1
Всего:	4 983 764	100