О российской системе ОМС
Напомним читателю, как организована российская система обязательного медицинского страхования (ОМС). Она была задумана как аналог европейской системы социального медицинского страхования. Строительство системы началось в 1991 году, после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Закон этот понемногу трансформировался, но его основная идея оставалась неизменной — обеспечить бесплатное лечение населения.
В системе ОМС участвуют четыре субъекта:
- плательщик — Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС, или Терфонд ОМС);
- производитель услуги — медицинское учреждение (МУ);
- покупатель медицинской услуги и контролер ее качества — страховая компания (СК);
- потребитель услуги — пациент.
Терфонды ОМС прочно связаны с региональными властями, которые:
а) утверждают ежегодный бюджет этих фондов;
б) определяют перечень услуг, оплачиваемых в системе ОМС;
в) определяют тарифы на эти услуги.
Подавляющее большинство МУ, включенных в систему ОМС (в Петербурге таковых насчитывается около 300), находятся в муниципальной или федеральной собственности.
Страховые компании контролируют процесс лечения, а также выполняют функцию передатчика денежных потоков, направляемых ТФ ОМС в МУ на оплату оказанных услуг.
Тарифы ОМС рассчитываются в России тоже весьма специфически — они даже не достигают себестоимости услуги. Из средств ОМС оплачиваются лишь пять расходных статей МУ: медикаменты, мягкий инвентарь, питание больного, зарплата медработников и налоги на нее. Правда, этими пятью статьями покрывается до 95 % расходов государственных МУ.
Другая часть расходов государственных МУ — коммунальные платежи, содержание зданий, амортизация и обновление оборудования — в тариф ОМС не включается и финансируется из бюджетов.
Таким образом, за годы существования системы ОМС в России сложилась недорогая модель государственного здравоохранения, при которой МУ не зарабатывают деньги рыночным способом, а финансируются по заранее оговоренным тарифам за оказание заранее оговоренных услуг — то есть фактически, по смете. Тем МУ, которым финансирования не хватает, по согласованию с региональными комитетами здравоохранения разрешается оказывать населению платные услуги.
Страховые компании при этом должны следить за тем, чтобы их клиенты бесплатно получили по полисам ОМС все необходимые услуги (включенные в региональную программу ОМС) надлежащего качества, а также не допускать нарушения их прав и незаконного навязывания им МУ платных услуг.
Зачем страховщикам Третейский суд
Вполне понятное в наши времена желание медиков побольше заработать вынуждает их порой навязывать пациентам избыточные платные услуги. Доходит до того, что медики иногда даже пытаются взять с пациента деньги за те услуги, которые должны бесплатно оказываться ему в рамках программы ОМС.
Игорь Тимофеев
депутат Законодательного собрания Санкт-Петербурга |
Например, пару лет назад в одной из городских больниц произошел такой случай. Пациентка поступила в порядке экстренной госпитализации, а все обычные палаты оказались заняты. Администрация стационара поместила ее в палату повышенной комфортности, а затем потребовала оплатить пребывание. Незаконно взысканные средства были возвращены только после вмешательства страховщика.
Подобных нарушений и жалоб с каждым днем становилось все больше.
В начале апреля 2007 года на очередном «медицинском» совещании губернатор Санкт-Петербурга Валентина Матвиенко выказала резкое недовольство накопившимися в ОМС проблемами. Основными объектами критики и обвинений стали руководители ТФ ОМС и представители СК, работающих в системе.
Первым не хотелось лишиться постов, вторым — быть выброшенными из системы. И руководители Терфонда подумали и поставили перед своими сотрудниками и страховщиками задачу: поднять имидж страхования, убедительно продемонстрировав заботу об обладателях полисов ОМС.
Не имея финансовой возможности избавить государственные МУ от необходимости зарабатывать на платных услугах (хотя давно декларируя стремление к этому), медицинские функционеры решили устроить показательную борьбу с немотивированными платными услугами. Механизм для этого был выбран формально очень даже передовой и либеральный: создать специальный Третейский суд (ТС) для системы ОМС. При каждой попытке навязать пациенту против закона платную услугу (либо при некачественно оказанных положенных бесплатных услугах) страховые компании обязали подавать иски в ТС и выступать там на стороне пациента.
В 2007 году по инициативе десяти страховых компаний, членов Петербургской ассоциации страховых медицинских организаций, при патронаже администрации СПб и ЗакСа и при поддержке городской Торгово-промышленной палаты (ТПП) был организован Санкт-Петербургский третейский суд медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате. Была проделана колоссальная бюрократическая работа по разработке регламента суда, положения о нем и его расходах. В этом деле очень помогли документы, уже давно подготовленные Торгово-промышленной палатой для своего суда.
Решением президента Санкт-Петербургской ТПП председателем Санкт-Петербургского ТС медицинского страхования был назначен депутат Законодательного собрания Санкт-Петербурга Игорь Тимофеев.
О третейских судах
Защита нарушенных гражданских прав осуществляется в России государственными общими, арбитражными судами и альтернативными третейскими судами.
Третейский суд — суд, избранный по соглашению обеих сторон для решения возникшего спора.
Сущность третейского разбирательства такова: спорящими сторонами избираются третьи лица, которым доверяется разрешение спора и вынесение решения; решению третейского суда стороны заранее обязуются подчиниться.
Третейские суды создаются не только для рассмотрения конкретного спора, но и как постоянно действующие (создающиеся сторонами, которые могут установить процессуальные правила, применяемые при рассмотрении и разрешении спора, за исключением правил, определенных законодательством в качестве императивных). Постоянно действующие третейские суды могут быть образованы торговыми палатами, объединениями, биржами, а также организациями, учреждениями и предприятиями, которые информируют арбитражный суд данного субъекта РФ.
Организация, деятельность, рассмотрение и разрешение споров постоянными третейскими судами определяется их правилами (уставами, положениями, регламентами и пр.), утверждаемыми организацией, создавшей их.
Порядок формирования состава третейского суда устанавливает временное положение. Оно, например, регламентирует, что число третейских судей должно быть нечетным. Несмотря на отсутствие запрета на рассмотрение споров одним третейским судьей, обычно судей не менее трех.
Третейский судья — физическое лицо, обладающее дееспособностью и давшее согласие на выполнение обязанностей третейского судьи. Не обязательно наличие у судьи юридического образования или стажа работы по юридической специальности, что дает возможность привлечения арбитражных заседателей из числа специалистов народного хозяйства. Но в составе третейского суда профессиональные юристы должны превалировать.
Преимущества третейского разбирательства по сравнению с обычным судебным процессом:
— существенно меньший срок с момента подачи искового заявления до момента выдачи исполнительного листа на принудительное исполнение решения. При обращении в третейский суд
этот срок составляет 40–50 дней, в то время как в арбитражном
суде — 120–180 дней, а с учетом апелляционного и кассационного обжалования этот срок может увеличиться до 210–360 дней;
— гарантия исполнения решения третейского суда. В случае неисполнения ответчиком решения третейского суда арбитражный суд выдает точно такой же исполнительный лист на принудительное исполнение. Таким образом, с точки зрения гарантии исполнения, решение третейского суда практически не отличается от решения арбитражного суда, но при этом имеет некоторые уже описанные преимущества;
— небольшой третейский сбор. Как правило, он меньше, чем госпошлина в арбитражном суде. При этом в некоторых случаях часть сбора может быть возвращена, что еще способствует финансовой привлекательности такого способа разрешения споров. Зачастую есть возможность предоставления отсрочки уплаты третейского сбора, что особенно важно для истца, находящегося в тяжелом финансовом положении, или для организаций, которым необходимо подать одновременно большое количество исков, для чего приходится изымать из оборота значительные денежные средства;
— возможность выбора арбитра сторонами разбирательства, что очень важно, когда рассматриваемый спор находится в сфере, требующей специальных познаний и высокой квалификации именно в этой области. В список арбитров третейского суда, как правило, включаются специалисты, имеющие опыт работы в самых разных областях права;
— возможность исполнения решения третейского суда на территории другого государства, что особенно важно для участников внешнеэкономических связей. За пределами России решение третейского суда исполнить намного легче, чем государственного;
— возможность мирного урегулирования спора, поскольку задача третейского суда — достижение сторонами мирового соглашения. Зачастую партнерам удается достичь компромисса и сохранить нормальные деловые отношения.
В целом рассмотрение спора третейским судом — это, по сути, переговоры с участием посредника, тогда как разбирательство в арбитражном суде можно сравнить с юридической войной. А сокращенный срок рассмотрения спора стимулирует стороны к пунктуальности, поскольку ответственность в случае нарушения договора наступает обычно не через 3,5 месяца, а через 1,5–2.
Третейская договорка
Дополнительной гарантией обоюдного исполнения решений ТС является так называемая третейская оговорка: в договоре двух сторон должен быть пункт о том, что обе они согласны на рассмотрение своих дел в третейском суде и обязуются принимать его решения как окончательные и обязательные для исполнения.
Если бы все 13 страховых компаний и почти 300 медучреждений, работающих в петербургской системе ОМС, согласились внести в свои договоры о сотрудничестве такую оговорку, то ТС действительно стал бы механизмом реального решения споров между ними. Однако медики приняли такое условие крайне неохотно.
Заместитель главврача одной из больниц, настоятельно просившая нас не упоминать в статье ее фамилию и место работы, объяснила нам причину опасений медиков. Больше всего их насторожило то, что в тот период (середина 2007 года) в стандартный договор между МУ и СК входил пункт, согласно которому МУ в системе ОМС должны были бесплатно (то есть за счет СК) оказывать обладателям полисов ОМС помощь согласно «программе госгарантий». На эту программу в договорах ссылались постоянно, причем не задумываясь о смысле такого термина, в то время как содержание программы было весьма неконкретным. Медики опасались, что после подписания третейской оговорки их можно будет судить постоянно — и за платные услуги, и за неоказание каких-то видов помощи, и за оказание их не с тем качеством, которое вроде бы и требовалось, но не конкретизировалось…
Но некоторые стороны третейскую оговорку в свои договоры все-таки внесли.
Встать, суд идет!
С 1 января 2008 года ТС начал работать и рассмотрел за первые девять месяцев года два иска. Оба иска были предъявлены по случаям навязывания платных услуг (материалы можно посмотреть в разделе «Третейский суд» на сайте ТФ ОМС Санкт-Петербурга www.spboms.ru).
Первый иск был сначала удовлетворен в пользу страховой компании и ее клиента (ТС постановил возвратить 57-летней пациентке 19 тыс. рублей), но затем удачно оспорен медиками в арбитражном суде.
Обращает на себя внимание другой иск, разбирательство по которому закончилось мировым соглашением. МУ и страховая компания решили закончить дело миром, так как совместно пришли к выводу, что: «1) медицинская помощь застрахованной П. в период ее стационарного лечения была оказана надлежащего качества и в полном объеме; 2) действующие в настоящее время тарифы в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга действительно не покрывают стоимость конкретного случая лечения застрахованной П.» (Цит. по тексту третейского соглашения. — Примеч. авт.).
То есть патронируемый администрацией города и ЗакСом суд в очередной раз подтвердил: один из действующих в системе ОМС тарифов не покрывает стоимости лечения. Таким образом, заявления о бездефицитности петербургского ОМС, по сути, не соответствуют действительности. И власти остается либо пересмотреть тарифы немедленно, либо разрешить медучреждениям брать деньги с пациентов. Третьего не дано.
Однако город от своей линии не отступает: Комитет по
Валерий Калабутин
исполнительный директор Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга |
здравоохранению постановил сначала разработать новые стандарты лечения в системе ОМС, потом по ним поработать, потом соотнести с ними тарифы ОМС. Рассчитывать на это не следует раньше 2010-го…
А «судебную» PR-акцию пока решено продолжить, для того чтобы имидж ОМС не падал в массовом сознании. Исполнительный директор Территориального фонда ОМС Петербурга Валерий Калабутин вручил десяти членам вышеупомянутой ассоциации страховщиков неподписанный листочек со списком компаний — участников системы — и указанием, сколько третейских судов должна инспирировать каждая до конца 2008 года. Норматив «справедлив»: он пропорционален количеству застрахованных, обслуживаемых каждой компанией.
Как нам стало известно, страховщики уже созваниваются с медучреждениями и договариваются: «Ребята, давайте мы на вас какой-нибудь иск подадим! Пусть дело будет заведомо проигрышным для нас — норматив-то выполнять надо…» Медики думают, надо ли это им. Наверное, согласятся — ведь человеческие отношения дороже…
А наш журнал пока делает «прогноз»: до конца 2008 года в Третейском суде системы ОМС будут рассмотрены 32 иска, большинство которых страховщики проиграют. Руководство ТФ ОМС получит возможность отчитаться перед администрацией города: наша система работает, суды идут, интересы горожан защищены.
А город еще в течение как минимум двух лет будет думать, поднять ли тарифы ОМС и если поднять, то на сколько. Слова из вышеприведенного мирового соглашения («действующие в настоящее время тарифы в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга действительно не покрывают стоимость конкретного случая лечения») почему-то будут игнорироваться и дальше.
