Отчет Счетной палаты РФ: услуги ОМС и права застрахованных

	Счетная палата проанализировала состояние дел в связи с реализацией прав пациентов в системе ОМС граждан и признала наличие серьезных недостатков в части защиты прав при получении гарантированных обязательным медицинским страхованием услуг. В связи выявленными недостатками ведомством сформированы определенные изменения в законодательные акты, включающие в том числе расширение полномочий страховых медорганизаций.

Право на обязательное медстрахование в Российской Федерации законодательно закреплено за всеми гражданами страны (закон № 326-ФЗ от 29.11.2010), временно или постоянно проживающими иностранными гражданами и лицами в статусе беженцев. Базовая программа ОМС ежегодно утверждается Правительством РФ, медицинская помощь в предусмотренном объеме предоставляется застрахованным бесплатно на территории всей страны, соответствующее право возникает при наступлении страхового случая.

Важно: обязанность бесплатного оказания медицинской помощи возложено на медучреждения-участников территориальной программы ОМС (есть закрепленный перечень). Полис ОМС необходимо всегда иметь при себе.

Если в медицинской организации, официально участвующей в программе ОМС, держателю полиса предлагают оплатить гарантированную системой медпомощь, включая оплату/приобретение лекарственных препаратов во время стационарного лечения (даже при посещении дневного стационара), это рассматривается как прямое нарушение закона и прав застрахованного лица.

Слабое нормативное регулирование как источник проблемы    

Упомянутый выше отчет высокого федерального ведомства информирует об использовании для защите прав лиц, застрахованных по ОМС, утвержденных разными законами и нормативами инструментов и механизмов, которые нередко даже относятся к разным отраслям. В силу этого между элементами системы защиты отсутствует требуемая взаимосвязь и согласованность.

 Важно: в действующем отечественном законодательстве в отношение ОМС отсутствует даже собственно понятие системы защиты прав застрахованных.

Не прописаны четко и полномочия каждого участника системы. Так, медучреждения формально обязаны 100%-но информировать пациентов по всем вопросам медсттраховки — но ответственность за непредоставление информации не установлена, а ФОМС и ТФОМС вообще не уполномочены информировать граждан ни о видах предоставляемой медпомощи, ни об условиях ее оказания, ни о качестве.

Естественно, что в такой ситуации далеко не все люди располагают необходимыми сведениями о собственных правах, а реализовать их не могут даже те, кто знает. По итогу в суды обычно обращаются либо не имеющие таких полномочий страховые медорганизации, либо сами граждане.

Для справки: в период 2019-20 гг. уполномоченные отстаивать права пациентов в судебных инстанциях ТФ ОМС с исками вообще не обращались, на долю страховщиков (по закону полномочий не имеющих) за два года пришлось чуть более 2%, а 97% принятых к рассмотрению судебных исков подали лично застрахованные.

При этом важно понимать, что иски застрахованных удовлетворяются судами значительно реже, а это значит, что справедливость чаще всего не удается восстановить даже через суд.

О других проблемах в системе

Специалистами Счетной палаты были отмечены и другие пробелы, ведущие к крайне низкой информированности владельцев полисов ОМС относительно их прав, как следствие — снижающие защищенность пациентов при наступлении страхового случая. Это прежде всего:

·       неслаженность работы ИС территориальных фондов ОМС;

·       допускаемые медорганизациями технические ошибки и нарушения.

Так, медучреждениями-участниками ОМС массово практикуется несвоевременное занесение данных в систему, включая фиксацию событий и сведений задним числом. А в регионах доступа к информационным системам у медорганизаций зачастую вообще нет.

Предлагаемые законодательные поправки   

В связи с отмеченными недостатками, ведомство предложило ряд насущных изменений в законодательство, а именно: